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보톡스로 젊어지기(2)
작성일 : 09-05-27 09:59



보톡스로 젊어지기(2)


보톡스 주사 후 48시간~72시간 사이에 용량 의존적으로 주사 부위 근육 약화가 일어나고 1-2주면 최대에 도달한다. 최초의 보톡스 주사 후 재치료를 3-4주 후에 시행해야 하는 근거이다.

Infra-orbital wrinkles(눈 아랫 주름)

원인 : 하안검 아랫 쪽에 CREPE PAPER(오글오글한 조화용 종이: 크레이프 종이)처럼 주름이 많은 환자에게 시술. 눈 주위 근육의 과도한 수축작용에 따른 Dyamic line과 일광노화 또는 눈 주위를 너무 많이 비벼 태선화(lichenification)가 동반되어 나타난 증상이다.
시술 전에 피부 당김 검사(Snap test) 시행하여 수술 대상을 선정한다. 하안검 피부를 밑으로 당긴 다음 놓아 원위치로 회복되는 지의 여부를 파악하여 회복이 잘되면 좋은 시술 대상이다.

시술 방법

1) 환자의 목을 뒤로 젖힌 후 천정을 바라보게 하고
2) 하안검을 아래로 당긴다. 하안검의 속눈썹 아래 3~5 mm 부위의 동공 중심선(MPL: Midpupilary line) 위치에 2 U를 피하 주사한다.
3) 경우에 따라 상기 주사 포인트에서 0.5-1 cm(외안각 하방; lateral canthus) 2 U 를 주사하기도 한다.
4) 주사 시나 후에 멍이 들지 않도록 조심해서 면봉으로 부드럽게 마사지하여 고르게 퍼지도록 한다
5) 이 방법은 눈을 크게 만드는 방법이기도 하다. 하안검이 외하방으로 약간 내려가 눈이 커진다
 단독으로 할 때(40%)보다 눈가 주름과 동시에 시행할 때 결과가 더 좋다.

데니-모간 주름(Dennie-Morgan Folds)은 아토피 때 하안검 가장자리 바로 아래에 생긴 accentuated line이며 Dennie’s line. Dennie’s infraorbital fold라고도 한다.

부작용 및 합병증

하안검과 수직에 가까운 사선을 그리는 주름에 대한 효과가 좋고 하안검과 수평을 이루거나 하안 검에서 많이 떨어져 광대뼈 근처에 있는 주름은 그 원인이 눈둘레근이 아니라 Elevator labii superior나 Zygomaticus 등에 의한 것이기 때문에 너무 과욕을 부리면 입술 모양이 이상해질 수 있다(특히 웃을때)
눈을 크게 만드는 효과가 있다고 하나 치료 후에 가만히 있을 때 눈 모양은 만족스럽지만 웃을 때도 눈이 커져 부자연스럽다고 하기도 한다. 따라서 환자에게 충분한 설명이 필요하다.

1) 너무 심한 주름에 보톡스 사용하면 더 심해지거나 새로운 주름이 형성된다.
2) 보톡스는 1)주름 제거 2)Debulking procedure 3)Face lifting을 목적으로 사용된다
3) 확산 정도: 보톡스는 1원짜리 동전 크기, Dysport가 5원짜리 동전 크기이다
4) 100 Unit짜리 병에 2.5 ml 희석하면 0.1 ml가 4 U에 해당된다
5) 주사는 1) 근주 2) 피하 주 3)진피 내 주사가 있다
6) Skin의 위치는 인접한 근육의 힘에 의해 유지된다.
7) Corrugator는 뼈에 붙어있어 주사 시 바늘이 뼈에 닿아야 한다.
8) 부작용으로 생기는 안검하수증(Eye lid ptosis)은 Levator Palpebrae 근육까지 보톡스가 확산되기 때문이다. 보통 2 - 4일 후에 나타나서 2주 - 2개월간 지속된다
9) 불만족 스러운 표정은 잘 못 주사하기 때문이다. 시술 후 3 - 7일에 follow up이 필요하다.
10) 보톡스 주사 실패 원인(시술적 측면에서) 
가) 주사 깊이가 너무 얕을 때 나) 눈썹에서 너무 멀리 떨어진 곳에 주사할 때 다) Lat.corrugator 힘이 너무 강할 때 등이다.
11) Inferior oblique m에 확산되면 Diplopia가 나타날 수 있다. 하지만 2 - 4주 경과하면 소실된다

고려 사항

1) 식염수 주입 전에 공기를 주입한다
2) 앉아서 시술한다
3) 주사 후 문질러준다
비스듬히 주사한다

확산 위험 부위(3 군데)

1) 눈썹 위 Corrugator m에 주사할 때 Levator palpebrae m에 확산 위험이 있다. 이때 안검하수 초래한다. 
2) 눈썹 바로 아래 Orbicularis oculi m의 외측부 주사 시 Levator Palpebrae m이나 Extra-ocular m에 확산 위험이 있다. 이때 안검하수증이나 사시(strabismus) 야기할 수 있다. 
3) 전두근(Frontalis m)에 주사할 때 아래쪽으로 확산되어 안검 하수증 위험이 있다.

확산 방지 요령

1) 0.5 ml 인슐린 주사기를 사용한다.  주사량 정밀 조절이 가능하다
1) 주사 바늘 방향 : 주사시 바늘 방향은  확산에 의한 부작용이 생길 수 있는 주변 근육 방향을 피한다. 주사 바늘의 경사면(bevel) 방향에도 신경을 써야한다.

출혈 및 출혈반(ecchymosis)이 생기면 중력에 의해 하부로 이동되고 이때 독소도 함께 운반된다. 따라서 혈관 주행 방향을 고려하여 주사해야 하고 주사 후 적절한 압력으로 지압 지혈이 필요하다. 눈꺼풀이나 눈썹 하수의 빈도는 1 - 5%정도이다. 윗 눈꺼풀과 눈썹이 처치는 합병증이다. 그러나 수주 내에 저절로 회복된다. 아이오피딘(Eye drops)제제나 Neosynephirine 안약을 사용한다. 눈썹 상방 1 cm 이상에 주사해야 이와 같은 합병증을 피할 수 있다. 보툴리눔의 항 콜린 작용이 눈물샘까지 확산되면 안구 건조증(Dry eye syndrome)을 합병한다. .

보톡스 금기

임신. 수유. 근골격계 이상 질환(myasthenia gravis. Eaton-Lambert syndrome. Bell’s palsy 등)이 있을 때는 보톡스 주사를 하면 안된다.

1) 과거에 양미간 주름 수술을 받은 적이 있는 사람은 수술에 의한 흉터조직 때문에 보톡스 효과를 기대할 수 없을 때가 있다.
2) 이미 존재하는 마비(Preexisting Paresis: Facial nerve palsy)
3) 임신. 수유: 아직 확실한 근거는 없지만 보톡스 주사를 하지 않은 것이 바람직하다.
4) 신경학적 질병: ALS(근위축성측색 경화증). Myasthenia gravis(근무력증) 특히 목 주름 치료에 절대 금기다.
5) 12살 이하의 어린이. 하지만 절대적 금기는 아니다. 

얼굴 표정근의 특징

1) 피하조직 속에 있으며 근막으로 싸여 있지 않다.
2) 기시 부위는 주로 뼈와 근막이지만 종지부위는 피부의 진피 또는 다른 근육과 합쳐진다
3) 몇 개의 근육이 합쳐져 group을 이루어 작용한다
4) 안면 신경에 의해 지배된다.

저작근의 특징

1) 근막으로 싸여 있다
2) 기시부위와 종지부위가 모두 뼈다
3) 그룹을 이루지 않는다
4) 삼차 신경(trigeminal nerve)의 가지인 하악 신경에 의해 지배된다

이마주름(Forehead line)

주사부위 및 포인트 디자인

1) 희석 배수 : 보톡스 한 바이얼에 1 ~ 2.5 ml 생리식염수로 희석한다.
2) 확산 영역 : 주사 포인트에서 1~1.5 cm (지름 2 ~ 3 cm의 원형)정도이다. 따라서 주사 포인트간 거리는 2~3 cm이다.
3) 모상건막(Galea aponeurotica)에도 주사해 주는 것이 바람직하다. 개인차가 있지만 중간 부위에 근섬유가 존재하며 설령 존재하지 않아도 더욱 균일한 결과를 위해  주사한다.
4) 4 cc 용액을 만들면 0.1 ml = 2.5 U에 해당된다
5) 2.5 cc 용액을 만들 때는 0.1 ml = 4 U에 해당된다.
6)  EMLA 도포하여 마취 후 시술하기도 한다
7) 한 포인트 당 2-2.5 U 주사한다. 따라서 2 U를 주사하려면 0.05 ml (0.5 ml 주사기 큰 눈금 한 개)가 필요하다.
8) 1.5-2 cm 간격으로 근육의 belly에 주사한다
9) 환자에게 이마 주름을 만들게 한다. 주름의 belly에 표시한 후 바늘을 골막까지 찌른 후 약간 뒤로 빼서 근육 안으로 들어가게 한다
10) 주사액으로 약간의 ‘능’이 만들어지면 제대로 주사 된 것이다.
11) 모상건막(Galea aponeurosis) 부위는 1 Unit 정도 주사한다
12) 한국인은 대개 4~8개 포인트에 주사한다. 양미간 주름과 함께 시술할 때는 4-5 포인트면 충분하다. 마비 효과는 4-6 개월동안 지속된다.
13) 주사 후에는 문지르거나 마사지 하지 않는다. 약물 확산을 막아야 하기 때문이다.

* 한국인의 이마는 보통 11 +- 3 cm 정도의 길이이고 눈썹에서 머리카락까지의 거리는 보통 4 cm정도이기 때문에 2열이면 충분하다.

2 cc 희석 방식을 채용하기도 한다. Belly에 6 point 주사한다. 환자 상태에 따라 자입점을 가감한다. 자입점당 주사량은 2 unit이며 주사바늘 방향은 눈썹 쪽을 피하고 눈썹과 반대방향이다. 주사 후에는 주사부위가 벌레에 물린것처럼 봉긋 솟아오르지만 1시간 정도 지나면 흡수되어 소실된다. 주사 전에 주사 부위를 얼음으로 차갑게해두면 주사시 통증을 줄일 수 있다. EMLA를 미리 도포하기도 한다.


부작용 : 안검하수, 안검 부종, 눈썹 마비, 사무라이 눈썹 등이다. 사무라이 눈썹은 이마 가장 자리에 보톡스 주사하여 교정한다. 나머지는 2-4주 정도 경과하면 회복된다.
우리나라 초기 시술자들은 외국 논문을 기준으로 시술되어 이마의 중앙 부위에만 시술하였다. 서양인은 전두근이 중앙 부위에만 모여있기 때문이다. 따라서 가장자리(temporal area)의 전두근이 수축하여 이마 전체의 균형이 깨지는 현상과 눈썹 가장자리가 상대적으로 올라가 보였다. 이를 막기위해 이마의 좌우 temporal 부위까지 확대 시술을 확대한다. 우리나라 사람의 이마는 가장 자리까지 전두근이 분포해 있기 때문에 서양인보다 좀 더 넓게 주사하는 것이 필요하다.

이마의 넓이. 주름의 깊이. 주름의 숫자. 주름의 분포에 따라 한 줄 또는 두 줄로 주사한다. 포인트간 거리는 1.5-2.5 cm. 주사 포인트는 Orbital rim에서 상방 으로 2 cm 이상 떨어지는 것을 원칙(시술 후 눈의 부종을 줄일 수 있다)

주사 방법

1) 눈썹의 외연에서 수직으로 선을 그어 그 수직선보다 외측에 한 포인트(양쪽) 주사하고
2) Orbital rim에서 2.5 cm 정도 수평선상에 2cm 간격으로 좌우 대칭으로 4-6 포인트 주사한다. 정 중앙 부위의 상단에 주름이 있으면 이 부위에 1-2포인트를 추가한다
3) 한 포인트에 1.5-3 U 주사한다.
4) 부위 별 주름의 정도가 다르더라도 모든 포인트를 일정량 주사하는 것이 균일한 효과를 보여 미용적으로 더 자연스럽다.
5) 시술하면서 자주 이마 주름을 만들게 하여 평소에 없던 주름이 생기면 이 부위도 시술해준다. 헤어라인 부위가 대표적이다. 이때는 헤어라인 부위에도 좌우 대칭으로 1-2 포인트 주사한다. 직경 1.5 cm 분포 영역(확산)을 고려하여 헤어라인보다 1 cm 정도 아래 주사하는 것이 일반적이다.
6) 이마의 하방에 주사하면 표정을 지을 때 눈썹의 상하 운동이 불가능하여 무표정한 결과 초래. 따라서 이마 하방에 약간 주름이 남아 있드라도 이마 하방에는 주사지 않는 것이 좋다
7) 시술 후 1-2 주 후에 남아있는 이마 근육의 움직임을 확인한 후 1.5-3 U를 추가 주사한다.
이마에 잔주름만 있는 경우 평소에는 가까이 에서 볼 때 약간의 잔주름만 보이고 이마를 움직일 때만 주름이 생기는 경우(주로 20-40대 초반)-보톡스 시술로 가장 만족도가 높은
그룹. 그러나 이런 경우 작은 부작용에도 민감해 하는 경우가 많다. 이 그룹에 속하는 사람은 주름이 펴진 다기 보다는 피부가 팽팽해진다는 표현이 적합하다. ?이마가 약간 튀어나오고 피부가 팽팽해 보인다.
이마가 넓지 않으면 상기 시술 방법을 추종. 주사 포인트를 조금 더 많이 하면서 주사용량을 줄이는 것이 좋다. 1-1.5 U를 6-10 포인트 주사한다. 가능한 고르게 주사하여 피부가 울퉁불퉁하지 않게 탄력 있어 보인다.

손으로 펴지는 굵은 주름

가장 흔한 타입이다. 주름으로만 시술 효과를 판단한다면 가장 좋은 효과를 보이는 그룹이다. 이 그룹에 속하는 40대 남녀의 시술자가 늘어나야 한다.

1) 2 U를 좌우 대칭으로 한 줄 또는 두 줄로 시술.
2) 잔주름보다 주사 용량을 늘이고 포인트 간격을 조금 더 넓게(2-2.5 cm) 시술한다.

손으로 펴지지 않은 깊은 주름

20세 이전부터 이마에 주름이 있었던 사람이 40대가 되면 이 그룹에 속한다. 손으로 펴지지 않은 주름은 보톡스로도 펴지지 않는다는 사실을 주지시켜야…그러나 개선된다. 이 그룹에 속하는 사람들의 불만이 제일 많다. 완전히 주름 제거가 안됐다고….. 이때는 필러와 복합요법을 해야 한다.

1) 2-3 U를 한 줄 또는 두 줄로 주사하고
2) 1-2 주 후에 이마의 움직임을 확인한 후 추가 시술.
3) 주름이 펴지는 정도는 개인 차이가 있다.

부작용

1) 눈썹 하수(Eyebrow ptosis) : 동양인의 경우에는 별 문제 안 된다
2) 눈꺼풀 하수(Eyelid ptosis)
3) 윗눈꺼풀 부종(Upper eyelid swelling)

부작용 예방

부작용 호발 연령인 50대 이후 환자, 특히 이마가 넓고 주름이 많지 않은 사람은 최대한 이마 상부에 시술하고 1-2주 후 중간보다 하방에 추가 주사한다. 최소 용량(1 U)으로 2-4 포인트 주사하되 바늘의 bevel이 이마 윗 쪽을 향하도록 한다.


사무라이 눈썹(Spock’s sign)

스팍은 미국의 SF 드라마 ‘Star Trek’에서 우주선 Enterprise 호의 침착, 냉정한 부관 겸 과학반장이며 Vulcal 성인(聖人)과 지구인 사이에서 태어나 우수한 두뇌와 텔레파시 등의 초능력을 지니고 있다.

미간주름(Frown Lines)

미간주름 형성 근육은 Procerus. Corrugator. Depressor supercilii 이다. 근육을 움직일 때만 미간 주름이 생기는 경우는 완벽한 효과 기대할 수 없다. 그러나 깊은 미간 주름은 보톡스 시술 후에도 어느 정도 주름이 남는다. 다시 주사를 맞아야 하는 시점은 피시술자의 개인적 판단 기준에 달려있다. 평균 3~5개월 정도 유지된다.

시술방법

서양인은 30-50 U 정도이나 한국인은 용량이 더 적은 경향이 있다. 12-19 U 주사 후 1-2 주 후에 3-6 U 추가주사하기도 한다.

1)눈썹 내측 부위
눈썹 안쪽(내측) 부위에서 Orbital bony rim에서 0.5 cm 상방에 30-45도 각도로 3-4.5 U를 가능한 깊게 주사한다. Corrugator m에 주사하는 것이다. 뼈에 닿게 바늘을 찌른 후 약간 뺀 다음 주사한다.

2)눈썹 중앙 부위
- Corrugator m을 마비 시킨 후 미간 주름 형성에 약간 책임이 있는 Orbicularis oculi m의 일부를 마비시켜야 한다.
- Mid-pupilary line과 orbital rim이 만나는 곳에서 1 cm 상방 지점에 주사한다.
- 주사 위치가 좌우 측 대칭이어야 하며 동일한 용량이 들어가야 미용적으로 좌우 대칭이 된다. 따라서 사전에 마킹 한 후에 주사하는 것이 좋다. 이 부위 주사는 이마 주름까지 펴는 효과가 있기 때문에 미간 주름이 펴지는 것과 별도로 좌우 대칭이 되도록 신경을 써야 미용적 결과가 좋다.
-주름의 정도에 따라 2-3 U를 주사한다. Dermis와 Subcutis 사이에 주사한다는 기분으로 역시 30-45도 각도로 주사한다. 주사기 베벨이 눈썹의 반대 방향을 향하게 주사한다.

3)양 눈썹 사이
눈썹의 내측단과 반대측 medial canthus를 연결하는 선의 교차점에 3-4.5 U(일반적으로 4-8 U)를 주
사한다. 수평 주름의 정도에 따라 용량을 조절한다. 미간 주름과 눈 사이 콧등의 수평주름을 없애기 위해 Procerus 마비시키고 Depressor supercilii 일
부도 동시에 마비시킨다.

환자별 시술

1) 얕은 주름

한국에서 보톡스로 미간 주름을 줄이기 원하는 환자들이 가장 많다. 주로 nasal root에서 위로 가면서 수직이나 부채살 모양으로 퍼져 나가는 형태다.
양미간에 2-3개 정도의 얕은 주름을 가진 경우가 많다. 드물지만 nasal root에 수평 주름이 동반될 수 있다. 평소에 미간을 찌뿌리는 습관이 있지만 주름이 깊지는 않고 평소에는 눈에 띄지 않다가 표정을 지을 때만 뚜렷해지는 주름을 말한다.
용량 조절 : 환자의 의도에 따라 조절. 즉 완전한 주름 제거냐 아니면 약간의 주름이 남아 있어도 조금 더 젊어보이고 본인의 이미지에 큰 변화가 없느냐에 따라 약 80% 정도를 주사한다는 생각으로 용량을 조절한다.

2) 손으로 펴지는 깊은 주름

보톡스 시술로 가장 효과를 볼 수 있는 미간 주름 형태다. 이 그룹의 사람은 1) 눈썹 내측 부위에 3 U  2)눈썹 중앙부위에 3 U를 주사하고 3) 양 눈썹 사이에는 4.5 U를 주사한다. 1-2주 후에 미간 움직임이 남아 있으면 정도에 따라 50% 내외의 용량으로 상기 5부위에 추가 주사한다.

3) 고정된 깊은 주름

손으로 펴도 주름의 일부가 남아 있는 깊은 미간 주름은 보톡스 시술로도 어느 정도 남는다. 시술 후 남은 주름은 필러를 이용하여 추가로 개선한다.
눈썹 내측 부위에 3 U, 눈썹 위 중앙부위에 3U, 양 눈썹 사이에 4.5 U 주사한 후 1-2주후 근육의 움직임이 남아 있으면 눈썹 내측 부위는 100% 용량을 추가 주사하고 나머지 부위는 50%를 추가 시술한다. 주름은 남아있지만 근육 움직임은 관찰되지 않는 경우에 추가적 효과를 원하면 필러를 주사한다.

Upper eyelid ptosis는 Levator palpebrae superioris의 일부 마비 때문에 생기며 2-4주가 지나면서 호전된다. 그밖에 좌우 비대칭(추가 주사로 교정 가능), Upper eyelid swelling(2-4주를 기다려야 하는 불편함이 있다)등을 유발할 수 있다. 
상안검 하수는  5% Apraclonidine(Iopidine, Alcon) 안약으로 일지적 호전을 기대할 수 있다.

부작용 극소화 방안

1) 주사 부위를 과도하게 만지거나 누르지 않는다
2) 고농도를 사용하고 주사량을 최대한 줄인다.
3) 내측 Canthus의 바깥쪽 눈썹 아래엔 주사하지 않는다
3) Orbital septum을 따라 보톡스가 퍼지는 것을 막기위해서 주사 후 2-3시간은 눕지 않도록 한다.

눈가 주름(Crow’s Feet; 까마귀 발)

주사부위는 외측 눈꼬리에서 1.5 cm, Orbital rim에서 1 cm 외측에 3군데 자입점을 선택한다. 주름사이 belly에 주사하며 주사 바늘 방향이 외측을 향하게해야 눈썹으로 주사액 확산을 방지할 수 있다. 용량은 자입점당 2-3 unit.이며 피부가 매우 얇기 때문에 피하 주사하는 기분으로 주입한다.자입 깊이는 1 mm 정도이며 피부만 살짝 뚫는 기분으로 주입하고 주사바늘을 45도 이상 뉘어서 주사한다. 눈가쪽으로 확산되면 외직근 마비로 복시가 초래될 수 있다. 자입점은 항상 zygomatic bone상방에만 국한한다. zygmaticus major muscle이 마비되면 웃을 때 입술이 처지게 된다.

흔한 부작용은 멍이다. 멍(멍을 피하는 방법 : 눈가의 피부를 엄지와 검지로 살짝 들어올린 후 최대한 주사 바늘을 눕혀서 자입한다(anti-bruise techinique; Platysmal band(목 주름) 치료에도 유용)
가령과 밀접한 관계. 사춘기 이전부터 벌써 대부분 미소주름(laughter lines)을 가지고 있다. 30대 이후부터 미소주름이 진해지고 까마귀발 모양으로 변화. 피부의 내인성 노화와 자외선에 의한 광노화 및 눈 둘레근의 만성적인 과도 수축을 통해 미소주름의 악화 및 눈 둘레근의 비후가 원인이다. 눈가 주름은 미간이나 다른 주름보다 마비 기간이 다소 짧은 경향이 있다. 그 까닭은 Crow’s feet를 없애는 눈가주름 마비는 완전 마비가 아닌 부분적 약화가 타겟이기 때문이다. 눈 둘레근은 눈을 감는데 필요하기 때문이 눈 둘레근은 괄약근의 형태를 띠면서 피하 지방층 깊숙히 위치하지만 이 부위의 피부가 워낙 얇아서 보톡스를 그냥 피하주사(골막까지 찔러 약간 빼는 기법을 동원하지 않고)해도 접근이 가능하다

치료

까마귀 발 주름의 주원인 : 근육의 과도 수축과 비후 때문. 따라서 까마귀발 주름을 해소하려면 해당 근육을 비활성화 시켜야 하지만 눈 둘레근은 근육의 크기가 크고 눈을 감는 기능을 유지시켜야 하기 때문에 근육의 완전 마비가 아니라 근육을 약화시키는 것을 목표로 삼아야 한다.

희석배수 및 주사량

보톡스 희석은 고농도 소량 주사가 저농도 다량 주사보다 정밀하고 효과가 오래가며 부작용의 빈도가 낮다. 일반적으로 100 U를 1-2.5 cc 생리식염수로 희석해서 한 포인트 당 0.1 cc 이상 주사하지 말 것

주사 부위

이마나 미간 주름에 비해 비교적 표준화가 잘 되어 있음.(3 포인트)
1) Bony Orbit(안와의 뼈가 만져지는 곳)에서 외측으로 1 cm 부위 = 외안각(Lateral canthus)에서 외측으로 1.5 cm 부위
2) 이 포인트에서 상하로 각각 1 cm 떨어진 곳에서 약간 내측으로 각각 한 포인트씩 모두 3 포인트

주사 용량

한쪽에 모두 7.5-15 U 정도 주입. 눈가 주름이 매우 심하면 18 U 정도 주사한다. 4개월 후 이차 주사하면 치료기간이 처음보다 길어진다.
3 포인트 가운데 맨 하방 주사 포인트는 더 내측으로 주사할 필요가 있고 이 부위는 대체로 외안각(Lateral canthus)에서 가상의 수직선을 그어 내려온 지점과 일치한다.
눈 아래 주름이 많은 사람은 맨 하방 주사 부위에서 1 cm 정도 더 내측 하방에 2 U 정도 더 주사하기도 한다.

가) 100 U에 1 cc N/S 희석 방식을 선택하여 눈가 3 포인트에 각각 3 U 씩 피하 주사한다. 안와 내측으로의 확산을 방지하기 위해 주사 바늘은 머리쪽을 향하고 주사 포인트 와 안와 사이에 손가락을 지긋이 눌러 벽을 만든 상태에서 주사한다.
나) 시술할 때 환자에게 눈 웃음을 짓게 하여 만들어진 주름의 융기 부위 바로 아래 주사하며 주사 바늘은 약 45도 각도. 피부가 얇기 때문에 바늘을 거의 뉘어서 주사해도 좋다.
다) 주사 후 안와의 반대 방향을 향해 문질러 주는 것을 권장하기도 한다. 눈 주변은 멍이 잘 들기 때문에 주의해야 한다
라) 주사 후에 수시간 동안 자주 주름을 만들면 주사약제 흡수를 용이하게 한다. 4시간 동안 10분 마다 눈을 최대한 감았다가 뜨는 동작을 반복한다
라)어떤 사람은 술 후 3-4시간 동안 눕지 않고 서있게한다. 주사제 이동을 막기 위해서다. 그러나 반드시 그럴 필요는 없다. 계속 서있으면 중력 때문에 오히려 주사제가 모든 방향으로 고르게 퍼지는 것을 방해할 수도 있기 때문이다. 오직 아랫 쪽으로만 치우칠 가능성이 있다.


까마귀 주름 보톡스 치료의 합병증

1) 반상 출혈(ecchymosis)=멍(bruising) : 가장 흔하다(눈가 피부와 근육이 얇고 혈관이 풍부하기 때문) 예방법 : 시술 2-3일 전후로 아스피린 등 NSAIDS 복용을 중단하고 주사시 세심한 관찰로 혈관부위를 피해 주사한다. 그리고 얼굴 주름 치료 때 가급적 주사 바늘이 무뎌지기 전에 눈가 주름을 제일 먼저 시술하거나 시술 중 자주 주사 바늘을 교체한다. 30 G 주사바늘을 이용하고 주사 직후에 아이스택 등의 냉 찜질을 하거나 EMLA 등 외용 마취제를 사용해 미리 혈관을 축소시키고 주사 직후엔 잠시 눌러 준다..
주사를 깊지 않게 즉 근육이 아닌 피하 주사로 시행하는 것도 중요한 개념. 근육을 완전히 마비 시키는 것이 아니라 약화시킨다는 생각으로 시술한다.

2) 잔존 주름(Nondyamic residual rhytides) : 내재되어 있는 일광 손상이 두드러 진 것… 박피 등 다른 방법 동원해야…

3) 눈 아래 피부 늘어짐(Redundant skin & Accentuated fat pads) : 눈 둘레근의 약화에 따른 기존의 구조적 특성이 돌출된 것… ->안검 성형술 등 부가적 치료 필요

4) 복시(Diplopia) : 흔하지 않음. 외직근(lateral rectus)의 마비 때문… 이를 피하기 위해 안와의 뼈 부분에서 항상 밖으로 1 cm 이상 떨어진 곳에 주사…

5) 눈 감기 힘듦(Loss of voluntary closure) : 눈 둘레근의 안검부(Palpebral portion) 마비 때문. 안와의 뼈 부위에서 항상 밖으로 1 cm 이상 떨어진 곳에 주사해야…예방
6) 안검 외번(Ectropion) : 눈 둘레근의 아랫쪽 섬유 마비. 안검 외번을 방지하기 위해 술 전에 미리 피부 당김 검사(Snap test)를 시행한다. 하안검 아래쪽으로는 각별히 조심해서 시술하고 소량 주사를 원칙으로 한다.
7 유루증(Epiphora): 하안검 내측으로 주사할 때 눈 둘레근의 내측이 약화되어 누관(tear duct)의 펌프 기능이 약화, 눈물이 자꾸 흐른다.
8 외측 눈썹 올라감 : 눈둘레근의 외측부가 마비되면서 전두근 외측 섬유의 장력이 상대적으로 두드러지기 때문이다.
너무 많이 올라가면 전두근의 외측부에 보톡스 주사하면 다시 내려 온다
9 하안검 외측부가 약간 내려옴 : 부작용이라기 보다는 환자가 오히려 유도해 볼만한 현상이다.눈이 커지는 효과가 있기 때문이다. 그러나 이것을 피하고 싶으면 외안각 관통하는 수직선 보다 내측에 주사하지 말 것이다.
10) 구순 하수(Lip ptosis) : 소인이 없으면 눈가 주름 치료 후에는 매우 드물다.

입술을 위로 당기는 근육(6)의 마비 시 구순 하수를 유발한다.


가) Levator labii superioris alaque nasi 윗입술-코 날개 올림근
나) Levator labii superioris 윗입술 올림근
다) Zygomaticus major(큰 광대뼈근 : 대관골근)
라) Zygmmaticus minor(작은 광대뼈근 : 소관골근)
마) Levator anguli oris(입꼬리 올림근)
바) Risorius(입꼬리 당김근)

이 가운데 가장 큰 광대뼈근이 매우 중요하다. 한쪽 구순이 하수 되면 웃을 때 얼굴 표정이 비대칭적이 된다. Bell’s palsy와 비슷하다. 치료는 없다.
큰 광대뼈근은 광대뼈의 외측면 후부에서 일어나 입둘레근의 외측부로 사선을 그리며 내려간다. 일어나는 기시부가 눈 둘레근에 의해 덮여 있어 눈둘레근이 그 자체로 큰 광대뼈 근에 대한 장벽 역할을 한다.
구순하수를 막기위해서는 관골궁(Zygomatic arch)의 아래쪽에는 주사하지 말라. 큰 광대뼈근은 까마귀발 주름의 내측 하방부 주름에 부분적으로 관여한다.
과거에 안검 성형술을 받았거나 안검 성형술 도중에 보톡스 주사를 맞은 사람 일부에서 구순 하수가 온다. 눈 주위의 해부학적 구조의 변경 때문에 쉽게 주위 근육으로 보톡스가 확산되기 때문이라고 설명한다.

구순 주위 주름(Perioral Rhytides)

안면 상부의 dynamic facial rhytides를 smoothing시키는 치료이다. Vertical perioral rhytides(Sunbeam, Smoker’s wrinkles, Lipstick lines) 생성 원인은 흡연, 피리 불기 등 입술을 돌출시키는 Orbicularis oris(O.O)의 반복 움직임으로 호발된다. 이 근육은
입술을 닫는 괄약근 기능과 저작 기능 또한 발성에도 관여한다. Radial perioral rhytides 의 치료 방법은 1)화학 박피(Chemical peeling) 2) 필러 주사(Fillers) 3) Laser resurfacing 등이 있다.

그러나 1
)주사 부위의 감염 2)보톡스 성분에 대한 과민성 3) Public speaker나 Flutist(피리주자) 등은 시술 금기로 거론된다.

방법

1) 100 U vial에 2 ml 생리식염수로 희석한다
2) 시술 전에 미리 사진을 촬영해 둔다
3) 시술 승락서를 받는다
4) 주사 부위를 마킹한다
5) 환자의 포지션은 앉은 자세가 좋다
6) 치료 부위를 알코올로 소독한다
7) 주사 부위 : Vermillion border의 White roll 또는 Vermillion border에서 7-10 mm 지점(Outer orbicularis)이다
8) 주사 깊이는 진피 바로 아래(Subdermal blebs) 부위이다.
9) 1 cc 주사기, 30 게이지 바늘, 0.5 인치 길이 바늘을 사용한다
10) 주사 포인트 및 주사량은 개인에 따라 다르다. 보통 1-4 Units씩, 총 6-18 Units를 사용한다.
11) 시술 전후에 Ice pack을 댄다. 시술 전 icepack은 마취 효과가 있고 시술 후 ice pack은 부종 및 멍을 감소시킨다.
12) 2-3주 후에 다시 방문케하여 술 후 사진을 찍고 치료 결과를 평가한다
13) 경우에 따라 Pulsed-dye laser, Collagen 주사, Softform implant를 병행하기도 한다.

결과

Dynamic perioral rhytides를 smoothing하고 Upper lip Eversion 및 Fullness 효과를 기대한다.

Lip fullness가 증가하고 Upper lip Eversion(=Pseudoaugmentation) 기전
Botox를 진피하 주사(subdermal injection)하면 입 괄약근인 O.O의 완전 freeze가 아닌 부분적 마비를 유발하여 구순 주위 근육의 기능적 방해 없이 Dynamic rhytides.의 smoothening을 이룰 수 있다. 구순 주위근육이 수축하면 이 근육의
심층부 근육이 수축되고 표재층 근육(Chemically denervated superficial layers)은 여전히 이완상태를 유지함으로서 입술이 더욱 충만해지고 외측으로 뒤집힌 모습을 보인다. 

1) 처음에는 보통 상순에만 시술한다. 1-2 unit를 4 곳에 주사한다. 하순 주름이 관찰되면 Oral commilssure에서 내측 1 cm 부위에 주사한다.
2) 2-3 주 후에도 vertical lip line이 현저하면 상순의 상부, 외측 구순 주위 근육에 1-2 unit를 추가 주사한다.
3) 입술 기능 장애에 신경을 써야 한다. 

4) 대부분 만족하나 1/3 쯤에서는 불만이 있다. 불만의 원인은 대부분 입 기능 이상을 피하기 위해 주사 용량이 낮은 경우이다.
5) 입술 주위 주름(Perioral rhtytides)의 보톡스 효과 지속기간은 이마나 미간 주름에 비해 짧다. 따라서 2-3 개월마다 반복 주사한다. 입술 주위 근육은 부단히 사용되기 때문이다. 효과 지속기간이 용량과 관련있는지는 확실하지 않다.
6) Deep static rhytides(Perioral)는 Filler, Laser resurfacing, 화학 박피(Chemical peeling)등을 병행하지 않으면 개선 정도가 만족스럽지 않다.
7) 상순이 매우 얇고 위축되어 있거나 Columella-to-Vermillion distance가 긴사람은 입술이 더 얇게 보인다. O.O 근육의 표재층 이완때문이다.
8) 일부 환자는 상순 사용에 곤란을 느끼기도 한다. '휙' 소리를 내거나(swish) 침을 뱉거나 P 발음과 b 발음이 어려워지기도 한다. 따라서 관악기를 부는 음악가. 연설, 웅변가는 조심해야한다. 숫가락으로 국물을 먹을 때 곤란을 초래하기도 한다. 이런 현상은 upper lip의 vermillion border의 4 곳에 7 unit를 주사할 때 생길 수 있지만 6 unit를 5 곳에 나누어 주사하면 거의 생기지 않은 것으로 보아 lip dysfunction은 용량 의존적으로 보인다.

종아리 알통 축소술(보톡스) Gastrocnemius muscle

100 U를 10 cc 희석하여 100-200 U 사용한다( 1 cc 짜리 10개 주사기 준비한다)- 한쪽에 5개씩 주사한다. 50 U 도 효과 있다. 마킹 한 후 주사해야 같은 자리에 반복 주사하지 않는다
주사 후 2 주 정도 걸을 때 피곤하다

사각턱

사각턱의 대부분은(80%) 교근의 지나친 비대가 원인이다. 뼈가 원인인 경우는 20%

BTXA의 희석

2 cc보다 1 cc 희석법이 선호된다. 2 cc 희석법의 문제점은


1) 주사 후 불편감 및 통증 : 시술 당일 뿐 아니라 1개월까지 주사 부위의 불편감이 많다. 심지어 딱딱한 덩어리 같은 것이 만져진다고 호소하기도 한다. 아마 식염수 양이 증가할수록 교근 내부에서 더 강한 압력을 받기 때문이다.
2) 인접 표정근으로 확산 가능성이 있다. 최대 4.5 cm까지 확산되기 때문이다.
3) 주사시 Back Pressure : 교근의 부피는 약 30 cc로 큰 저항 없이 수용할 수 있는 주사량이 있는 것으로 생각된다. 그러나 0.4 cc를 초과하면 압력에 의한 Back pressure 증가로 주사용량 중 일부가 역류되어 교근이 아닌 표층부의 지방조직이나 피하 조직 내로 유출 가능성이 커지게 된다.


4) 사각턱 치료에서 BTXA의 용량
환자마다 용량이 다를 수 있고 용량에 따른 치료 효과는 어떤 threshold가 있는 것으로 생각된다. 저작근은 표정근과는 다른 반응을 나타낸다. 동일한 환자의 양쪽에 다른 용량(30 & 40 unit)을 주사해도 비대칭이나 저작시 좌우간 저작 능력의 차이가 없었다. 또한 1회 주사로 위축되는 교근의 양은 어떤 한 계량을 갖고 있는 것으로 판단된다.
보톡스나 BTXA의 사각턱 교정 용량은 편측 교근당 30 unit가 일반적이다. 간혹 25 unit를 가이드라인으로 제시하는 임상가가 있지만 경험 부족 탓이다.
25 unit는 환자 만족도가 크게 떨어진다. 30 unit에는 대개 만족. 30 unit 이상 주사해도 시술 결과는 30 unit와 별차이 없다.
50 unit를 한쪽에 주사하는 것은 불필요한 짓. 차라리 20 unit를 측두근에 주사하여 교근 비대의 원인인 이악물기를 감소시키는 것이 낫다. 사각턱 교정후 재발이 빨리되면 2차 주사시에는 반드시 측두근에 주사하여 원인과 결과를 함께 치료한다.

교근 비대 치료시 Reference Line


1) Ara-tragus line : 교근의 기시부위와 거의 일치한다.
2) Ham’s line : 귓볼이 얼굴 피부와 만나는 점에서 mouth angle(corner)에 이르는 선. 교합 평면과 거의 일치한다. 교근을 상악 영역과 하악 영역으로 나누는 경계선. 주사는 항상 Ham’s line하방 즉 하악에 해당되는 부위에만 주사한다.
3) Anterior border line of masseter : 이 선의 전방에 주사하면 협근(Buccinator)이 마비되어 음식을 삼키는데 어려움이 생긴다.
4) Mandibular border line : 턱선. 이선과 너무 가까운 곳에 주사하면 목 근육으로 확산되어 연하 곤란 등을 초래할 수 있다
5) Parotid line : 하악각(mandible angle)에서 masseter의 anterior border line과 평행한 선으로 이 라인 후방에 주사하면 Parotid line과 안면 신경 손상 가능성이 있다.

사각턱 교정시 환자의 선택

모두 심미적으로 교정되는 것은 아니다. 교근이 위축되어도 외모에 차이가 없는 사람은 교근 전방에 지방조직이 많은 경우이다. 볼에 지방이 많아도 처지지 않고 탱탱한 탄력이 있는 사람은 효과가 좋다. 즉 Cheek up된 환자는 효과를 기대할 수 있으나 Cheek down된 환자는 효과를 기대할 수 없다. 그러나 Cheek down 된 환자라도 이갈이나 TMD(Tempromandibular disorder)시에 주사하기도 한다.

교근

하악을 들어 올려 꽉 무는 작용을 하는 강력한 저작근이다. 표층부와 심충부로 나뉜다. 표층은 관골돌기(zygomatic process)와 관골궁(zygomatic arch)에서 기시하여 하악지(ramus of mandible)와 하악각(mandibular angle)의 측면에 종지한다. 심층은 측두근의 표층섬유와 측두근막(temporal fascia) 뿐만 아니라 측두골의 관골돌기 하방, 내측 표면에서 기시한다. 심층의 섬유는 수직하방으로 주행하여 하악지와 오훼돌기(coronoid process)에 종지된다.

주사과정

1) 환자를 upright position으로 앉게한다. 45도 경사로 눕히기도 한다
2) 주사부위를 알코올 솜으로 닦는다
3) Marking pen으로 Ham’s line을 긋는다
4) 교근의 전방 경계선을 검지로 촉진 후 긋는다. 이때 라인이 아래로 내려갈수록 후방으로 경사가 지게 그려야 제대로 그린 것이다
5) 하악각을 촉진한 후 전방 경계선에 평행하도록 전상방으로 Parotid line을 그린다.
6) 하악 하연을 그린다
7) 완성된 box zone 내에서 최대 이악물기시 가장 돌출되는 최대 풍융부를 초진하여 1 cm 간격으로 3개의 자입점을 표시한다. 교근의 폭이 넓지 않다
면 환자 상태에 따라 가로로 2개 또는 세로로 2개의 자입점을 결정한다.
8) 1 cc 인슐린 주사기로 표시된 자입점 바로 옆을 이를 악물게 한 후 다트게임할 때처럼 찌른다.

일단 8 mm 바늘(BD insulin syringe)이 끝까지 들어가면 환자에게 힘을 빼라고 지시한 후 0.1 cc씩 3회 주사한다. (편측 교근당 30 unit). 제대로 근육내로 들어갔다면 부드럽게 주입된다. 만일 주사 중에 강력한 저항이 있어 주사액이 잘 들어가지 않으면 무리하게 힘을 주어 주입하지 말고 주사기 자체를 1-2 mm 정도 더 밀어넣으면 저항이 없어지고 쉽게 BTXA가 주사 된다. 저항의 원인은 근막에 주사 바늘 끝이 걸려있기 때문이며 이때 무리해서 주사하면 일부가 역류되어 표층으로 확산되어 치료 효과가 감소한다. 대개 자입점에서 거의 출혈이 없지만 만일 출혈되면 압박 지혈을 해서 멍이 생기는 것을 최소화해야.
9) 얼굴의 marking을 지우고 주의사항을 설명한다.

부작용


1) 멍 ; Safety zone내에서는 거의 없다. Han.s line 상방에 주사하면 상악 동맥 분지를 건드릴 가능성이 높다. 멍이 생기면 약 2주 정도 웃을 때 표정이 어색해질 수 있음을 알려 준다.
2) 약간의 교합력 감소
3) 표정근 마비: Ham’s line 상방에 주사하면 Zygomaticus major에 확산 우려->웃을때 입술이 올라가지 않아 표정이 어색. 주사 중 역류가 일어나면 표정근 마지 가능성. 멍이들어도 표정근 마비 가능성이 잇다.
4) 개교합(Open bite)
5) 광대뼈 돌출 :Ham’s line 상방에 주사하면 관골궁 하방의 교근이 가장 뚜렷하게 위축되어 함몰될 수 있다. 상대적으로 광대뼈가 돌출… Safety zone
상방에 주사할 경우에 문제가 생긴다. 광대뼈가 나온 사람은 가능한한 Safety zone내의 하방에만 주사하여 (가로로 2개의 자입점을 잡아) 광대뼈가 더 돌출되지 않도록 한다.
6) 부종 : 2-3%에서 부종. 1 주일 정도 지나면 부기가 가라 앉는다.
7) 긴장성 두통 : 저작력이 감소하여 측두근이 이를 보상하기 위해 과활성화되어 측두부 동통을 호소하는 경우가 있다. 그러나 교근 활동이 감소되면 측두근의 활동도 함께 감소하는 경우도 있다.

안면 윤곽 변화

근육 위축량은 주사후 3개월간 근위축량이 7.5 mm, 편측당 3.8 mm이다. 따라서 시술 전 환자에게 6-10 mm정도 얼굴 폭경이 감소한다고 설명한다.

주사 3개월 후 및 6개월에 반복 한다. (3회)
부작용으로 볼이 꺼질 수 있다. 피부가 얇은 40-50대는 특히 주의한다. 이때는 Filler 또는 지방 주입한다. 이를 막기위해 주사 용량을 줄이고 아래쪽에만 주사한다(Lifting의 개념으로 주사할 수도 있다). 턱이 줄면 Zygoma가 튀어 나올 수 있다. 나이가 많을수록 용량도 감량한다. 리프팅의 개념으로 시행한다.
Botox Lifting 할 때 Botox 100 U에 N/S 6-7 cc 희석한다. 0.5 cc 주사기 사용하여 한 포인트당 0.02 ml 주입한다. 보톡스는 알코올에 약하다.

종아리 알통

Gastrocnemius muscle의 medial head부위에 주사한다. 자입점 수는 편측에 10-20군데. 미리 표시하고 주사한다. 내측에만 주사하며 시술 2개월 후에는 알통이 상방으로 이동한 듯한 느낌을 갖는다. 가는 다리에 알통이 선명하게 튀어 나오는 경우에 매우 효과적이며 아직 표준화되어 있지 않다.

필러(Filler injections)

필러 분류(Classification of fillers)

1) Temporary injectable fillers: Collagen, Restylane, Perlane, Hyaform etc
2) Injectable micro implants : Artecol, Sillicone, Metacrill, Auqamid, Radiance, Amazingel, Bio-Alcamid etc
* Bio-Alcamid : 한번 주사하면 Permanent하다. 그러나 microsphere를 함유한 한시적 기간동안 유효한 제품이 나왔다. 필요에 따라 선택한다.
3) Injectable Bio-catalysts : Isolagen, Newfill, Reviderm etc ?Collagen 및 기타조직을 생성시킨다, Longevity는 개인차, 제품차이가 있다.
4) Cadaver-derived Bio-implants :Alloderm, Cymetra, Fascian etc-무지 드물지만 감염질환 위험이 있다. 콜라젠을 자극하여 implant 자리를 채우기도
한다. 일부 새 제품은 인간의 fibroblast에서 배양한 조직 제품도 있다.
*Temporary Injectable Fillers : 수주에서 9개월까지 지속된다. 최근에는 약 2-5년이 지속되는 제품도 있지만 역시 이것도 temporary filler로 분류한다.

Inectable temporary fillers

인간, Bovine(cow), Procine(pig)에서 만든다. 새로 히아루론산 필러가 등장하여 많이 사용하고 있다.
1) Hylan SeS
2) Hyruan Injection
3) Juvederm 18, 24, 30
4) MacDermal AcHyal
5) CosmetaLife
6) Hylan Dex
7) CosmoDerm 1 & 2
8) CosmoPlast
9) DermiCol
10) Fibrel porcine collagen
11) Fibroquel
12) Hyal 2000 Injection
13) Hyacell
14) Hylaform
15) Matridex
16) Matridur
17) Metrex
18) Perlane
19) Permacol Injection
20) PlasmaGel
21) NewFill Poly-lactic Acid
22) Radiance
23) Resoplast
24) Restylane
25) Restylane Fine Line
26) Rhegecoll
27) Rofilan Hylan Gel
28) Zyderm 1 Collagen Implant
29) Zyderm 2 Collagen Implant
30) Zyplast bovine Collagen

Injectable Micro-implants
PMMA나 Hydrophilic Polyacrylamide 등 여러 물질로 만든다. Polymethylmethacrylate(PMMA): Hard contact lens 및 Plexi Glass를 만드는 물질이다. Hydrophylic polyacrylamide gel: Hydroseeding 및 기타 농업용도로 사용한다.
1) Adato Sil-ol 5000
2) Amazingel
3) Auquamid
4) Argilform(Argyform)
5) Artecoll(Artefill)
6) Arteplast
7) Bio-Alcamid
8) Bioformacryl
9) Bioplastique
10) Biopolimero
11) Biopolymere
12) DermaDeep
13) Dermagen
14) DermaLive
15) Evolution
16) Formacryl
17) Kopolymer 4E
18) Metacrill
19) Metrex
20) Outline
21) Procell
22) Profill
23) Radiance
24) Radiance FN
25) Rhegecoll
26) Silkon 1000
27) Silicex

Semi-Permanent Bio-Catalysts
합성물질이나 자신의 신체에서 만든다. Fibroblast(콜라젠) 생성을 자극한다.
1) DermaCollagen
2) Isolagen
3) New-Fill or New-Filla Poly-lactic acid
4) Reviderm Intra

Implants Human or Cadaver-derived
카데바에서 만든다. 진피나 근육막에서 콜라젠을 하베스팅하여 실험실에서 제조
1) Alloderm
2) Aplifraf
3) CosmoDerm1 &2
4) CosmoPlast
5) Cymetra or Micronized Alloderm
6) Dermalogen
7) Dermaplant
8) Fascian
9) Surgists
10) Surgists ES

Filler에 의한 코 높이기(Nasal lifting or Rhinoplasty for Flat nose or Hump nose)

가) Permanent filler(Aquamid)로 골막(Periosteum) 위, 깊은 곳에 주사한 후(골막 위에 얹어 놓는 기분으로) Temporary filler(Restylane)를 Superficial하게 주사한다. 깊은 곳에 permanent filler 그리고 피부 가까운 곳에 temporary filler를 사용한다
나) 콧잔등 양쪽에 각각 2 포인트씩 미리 Dermotoxin 주사하면 Filler 주입 공간이 확보되어 주사가 쉬워진다. 즉 Dermotoxin으로 lifting시킨 후 Filler를 사용한다. 이때 필러를 주입할 때는 반대측 두 손가락으로 콧잔등 양쪽을 잡아 필러가 옆으로 퍼지지 않도록 한 상태에서 주입한다.
다) 반드시 temporary filler로 콧 기둥을 세워주어야 한다. 가운데 중격 부위와 코의 팁 양쪽에도 주사하여 기둥 세우기를 해야한다.
라) Over correction보다 Under correction이 바람직하다.
마) Filler는 regurgitation이 안되기 때문에 주사 바늘만 바꾸어 다른 사람에게 주사해도 된다.

Dermis와 SQ 사이로 Filler를 주입한다. Mid-dermis에 주사한다. 반대측 손 가락으로 코 주사 부위를 Pinching한 상태에서 (5mm-1 cm 정도 옆측으로 필러가 퍼지기 때문에 이를 방지하기 위해) 주입하고 주사 후에 Gauze로 덮어 molding해 주어 형태를 잡아준다.
코 수술할 때 마취약 주입하면 정상적인 surface anatomy가 흐트러지기 때문에 topical cream을 사용한다. Bevel direction이 upward를 향해야 한다.

Lip augmentation

아랫 입술은 Restylane을, 윗입술은 Perlane을 주입한다. Wrong procedure 때에는 이를 교정하기 위해 Hyalase(Hyaluronidase)로 녹인다. Hyalase가 Hyaluronic acid를 용해 시킨다.

입술 Augmentation은 Midpupilary line에서 동측 mouth angle을 지나 턱으로 일직선을 그려 턱 한가운데 지점에 마취 주사한다. 이 부위가 4-5번째 이빨사이에 해당한다.= Mental nerve block. 주사제 용량은 0.6-0.8 cc 이다.

메조보톡스(Mesobotox)

Botox를 superficial하게 주사하면 Immuno-stimulation->Ab형성 가능성이 있지만 session 간격만 지켜주면 항체는 무관하다. IM도 적어도 30일이 지난후에 주사해야 항체 형성을 극소화할 수 있다. 주사 간격이 늘어날수록 항체 형성 가능성은 낮다. 보톡스 주사량도 항체 형성과 유관하다. 초기 보톡스(
Botox original)는 Protein complex를 형성하여 Ab 형성율이 매우 높았지만 최근에는(Botox actual) 별로 생기지 않는다.
보톡스를 에피네프린이 포함된 리도카인으로 희석할 수도 있다. Diffusion 및 혈종 형성 빈도가 줄어든다.
Mesobotox는 Bevel 길이 정도 들어가면 충분하다. 깊이 1 mm 이내가 된다. Papule은 형성되지 않는다.
희석배수는 1 ml=10 Unit정도 이다.(10 ml 희석 보톡스) 한 포인트당 0.1 ml(1 U)사용하며 Papule이 생겨도 5분 정도 경과하면 금새 사라진다.
연자는 IM Botox의 경우에는 2 ml 희석 보톡스를 사용한다. 메조 보톡스에는 2가지 희석 방법이 있다.

1)N/S 8 ml + 1% Epinephrine 포함한 Lidocaine 2 ml
2)N/S 9 ml + 1% Epinephrine 포함한 Lidocaine 1 ml

* Epinephrine이 보톡스 확산을 감소시키고 지혈효과

Platysma muscle(목 주름) 주사 시에는 1.5 cm 간격으로 Papule을 만들어 준다.

눈 아래 주름의 메조보톡스 : Midpupilary line 밖에 3 포인트 주사하고 Ectropion을 방지하기 위해 Ciliary line에서 0.5-1 cm 하방에 주사한다. 눈이 크게 보이기도 한다. MP Line 내측에 주사하면 Lacrimal gland에 영향을 미친다.

입 주위 주름에 메조 보톡스 효과가 가장 좋다. 주름과 주름 사이에 주사하며 모두 10 U를 초과하지 않는다(1 ml). 점막과 피부의 경계 부위에 주사한다.

더모톡신 치료(Dermotoxin therapy)

근육마비(Muscle paralysis)가 아니라 리프팅(Lifting)이 목적이다. 타섹은 표피와 진피이며 진피내로 주사한다. 좌우에 동일한 깊이로 동일한 용량을 주사한다.

- 비근육성 직접 효과( Non-muscular direct effect)를 이용한 것이다.

A)즉시 효과: 진피내 주사하면 세포 골격(Cytoskeleton)이 modulation된다.
B) 지연 효과: 진피 내 주사하면 섬유아 세포를 자극하여 콜라젠 및 탄력 섬유가 증가된다.

장기간 계속 반복하여 Botox를 근육내로 주사하면 나중에는 근육 위축을 초래하여 울퉁불퉁(lumpy)해진다. 
Dermotoxin therapy는 Dysport 1 바이얼을 7 cc 생리식염수로 혼합하여 1 point 당 0.5 cc(1.4 Dysport unit 주사) 주사한다. 동일한 깊이로 동일한 용량을 주사한다.

1 Unit= 18~20gm의 female Swiss-webster mice 복강에 주사하여 50%의 쥐가 죽는 용량(LD50)을 1 Unit라고 한다. 사람의 경우 LD 50는 2800~3500 unit이다. 항체 생성을 방지하기 위해서 1) 고용량을 사용하지 말고 2) 빈번한 주사를 피해야 한다. 그러나 항체가 생겨도 시간이 경과하면 항체가 소실되는 경향이 있다.

Botulinum toxin(BT)

1) 7 Serotypes(A~G)
2) BT-A : Therapeutic use
3) BT-B : Neuroblock
4) BT-F : Undergoing clinical trial

BT-A는 2개의 Subunit가 하나의 disulfide bridge에 의해 연결되어 있어 불안정하다.

                                      BOTOX                        DYSPORT

Vial                                  100 Unit                       500 Unit
Human albumin 성분             0.5 mg                       0.125 mg
Storage                            Dry ?5도시 이하            Dry 2-8도시
Shelf life                           Dry : 24 months             Dry : 12 months
                                      Solution : 4 hr                Solution : 8 hr
Manufacturer                   Allergan, Irvine CA            Ipsen Ltd.Wrexham,UK

더모톡신 기전(Dysport)

1) Neuromuscular Effects (Chemodenervation)
2) Autonomic bioeffects : ANS에서 chlinergic neurotransmission을 차단(Effecto level이나 ganglionic level에서)-운동 후 열생성 및 혈관확장 차단(Hyperhydrosis치료에 사용)
3) Non-muscular direct effect : Pericutaneous injection of Dysport

얼굴 윤곽 교정을 위한 전두부 주사(Forehead injection for Face reshaping)

가) Hair line을 따라 이마 및 편두, 귀 전면부 및 후면부에 주사한다
나) Mandible angle에 뿌려준다(양쪽)
다) Sunken부위가 있을 때는 손으로 땡겨 보고 sunken이 없어지는 곳에 주사한다
라) 이마가 넓은 경우에는 이마 상부에 multiple wheal을 만들고 외안각 측부에 3 point씩 glabellar 부위에 삼각형으로 3 포인트 주사한다
마) 1주일 후에 올 때는 주름이 더 생길 것이다. 이마 1/2 상반부가 좋아지기 때문에 하방 1/2의 주름이 더 돋보이기 때문이다. 멍이 들 수도 있다.
바) 1주일 후 2nd Visit때는 이마 하방 1/2에 주사한다. 손을 이용하여 위쪽으로 땡겨 보면 하방으로 내려갈수록 이마 피부가 더 잘 움직이기 때문에 전에 주사했던 부위를 쉽게 감별할 수 있으며 이때는 이마 하방 피부를 타이트하게 땡긴 상태에서 1st injection때보다 더 superficial하게 주사한다. 이마 중간 부위에 3 포인트, glabellar에 3 포인트(삼각형)를 약간 많이, 그 아래 눈썹 상방(좌우)에 multiple injection하되 적은 용량을 주사한다.
사) Lifting효과는 약 4-6개월간 지속된다. IM botox해도 비슷한 유효기간을 나타낸다.

   
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